根源调查中对明辨式思维的应用

明辨式思维是经常被提起的概念之一，但有时很难简单定义。这里可以参考的一个定义是：明辨式思维是对一种论点（或陈述）的公正评价，目的是充分理解该论点及其意图，结论和支持结论的证据质量。根源调查是应用明辨式思维的一种具体情况。明辨式思维的重点是提出论据，例如陈述和辩护为什么已确认的偏差或质量事件的根本原因。明辨式思维中的“argument（争论，论点）”一词，不是两个人互相争吵，而是用来说服或说服某人采取特定立场或行动的声明（书面的或口头的）。在调查报告中，读者希望你能够说服或证明已经确定了不良事件（或偏差，或投诉）的真正原因。
现在通过一个假设的偏差调查来看看其陈述的论点，并剖析问题、结论和原因三要素：

将脏药片作为实验室样品提交的原因是采样的生产技术人员将药片掉到了地上，然后从地板上捡起来，并试图吹掉药品表面的污物，然后将药片放回到样品容器中，但并没有告诉任何人。

问题 – 为什么做出这一论点（或陈述）：提供偏差（即，沾有污物的药片）的根本原因。
结论 – 写下这条陈述的人希望读者接收的信息：药品掉落，被污染，被捡起并放入样品容器中。
原因 – 用于支持结论的证据或陈述：未提供证据。
当缺少关键要素时，所提出的论点往往经不起审查。在这个例子中，读者会问：“你是怎么知道的？”“哪些数据或信息（例如，技术人或目击者的陈述，或者对“污物”的分析）支持此结论？”
在遇到有助于明辨式评估的陈述时，应该提出一些有用的问题。在明辨式评估调查报告或更广泛地应用于任何陈述或论点时，可以使用以下问题来帮助评估：

- 陈述中是否有任何语义不明、定义含糊或不明确的词或短语？例如，在上述示例中，短语“脏药片”可以更好地表示为“[产品名称]片的外表面有不明颗粒物”。

- 需要哪些假设来帮助将原因与结论联系起来？在上述示例中，一个明显的假设是“脏”药片是无用的，因此这是与药片本应呈现的情况的偏差。

- 提供的推理中是否存在逻辑上的谬误或弱点？在提出论点时，撰写者可能会使用较弱的逻辑结构或推理，下面分情况说明。如果上面的脏药片示例包括短语“所涉及的技术人员完全不称职，并且总是搞砸”，那么撰写者在攻击那个人。这种类型的不当推理被称为人身攻击。而另一个逻辑上的谬误是将两个事件的关联误认为是因果关系。例如，如果在无菌灌装后无菌服上被微生物污染的操作员，继续进行了培养基灌装，而无菌灌装失败并不代表是由该操作员造成的。可能还有许多其它因素（HVAC 问题、其它人员、容器被污染）都可能是原因。这是事后谬论的一个例子。相关并不代表是因果关系。

- 提供的证据质量如何？当涉及技术和科学论点时，这是最重要的问题。数据质量有多好？样本有多大？样品是如何采集的？使用的证据是否可以追溯到可靠的主要来源？

- 论点/陈述撰写者/发言者的信誉如何？撰写者或发言者的经验水平如何？是在该领域工作了很长时间的专家吗？隶属哪些组织？提供陈述的人是否被其他专家承认具有该领域的最新知识？文章或陈述是否经过同行审评并发表在知名期刊上？是否有其他知名来源或专家同意？

- 对事件有其它合理的解释吗？例如，样品容器是否已被污染？压片设备是否受到某种程度的损害？（在撰写调查报告时，即使没有发现任何问题，也应回顾已经审查的方面，这非常有用。这称为“报告否定性信息”）

- 统计信息使用正确吗？是使用“平均（average）”还是更精确的术语，例如“平均值（mean）”、“中位值（median）”或“众数（mode）”？描述数值之间的差异时，是给出了实际结果（例如，20 和 25）还是百分比差异（例如，25% 的变化）？这些是为了澄清还是误导？

- 如果存在图表，是否会以某种方式扭曲其真实含义？例如，是否明确标记了坐标轴？坐标轴是否是线性的，从“0”开始，还是以强调差异的方式开始？（见下图）

以两种方式对相同的数据绘制的图表：y 轴上的比例发生了变化

明辨式思维确实会花费一些额外的脑力和时间，尤其是在刚开始时。但是，做得越多，就会越熟练，越好。在某些情况下，调查报告撰写者和发言者可能只是不了解或草率地提供了信息，或者没有看出为引发意外事件的原因提供可靠依据的重要性。当我们撰写或审查根本原因报告时，应挑战所获得的信息，并查看这些信息是否可以证明其具有至关重要的作用。下面以一个假设例子来结尾：

一名分析员完成检测，填写了所需的文件并将其提交给第二名符合资质的分析人员进行复查，然后再提交给主管。第二名分析人员发现了一个选项框未勾选，该选项框旨在确认所使用的仪器当前处于已校准状态。两名分析人员都检查了仪器并发现校验标签已过期。不应使用该仪器进行检测。于是启动了一项调查，分析人员确认在检测之前未检查校准标签。实验室管理人员发现实验室监督员未能在其 SOP 对仪器的早晨检查中将仪器标为“已停用”。实验室管理人员召集了外部承包商，该承包商负责每 6 个月校准一次仪器 , 但是这次未能按期校准。实验室管理人员得知承包商已有 3 个月未收到服务款项，并已通过电话和邮件通知采购部门，承包商在收到款项之前将不提供服务。采购部门确认已收到承包商的邮件 , 并已联系支付部门。支付部门确认没有付款给承包商，因为公司由于现金流问题而下令调低付款速度。支付部门未通知任何其它部门。公司管理层早些时候已向所有部门负责人发出通知 , 告知他们现金流存在问题，并要求在问题解决之前所有采购仅限于必需品。那么这项调查的根本原因是什么？

参考资料
[1] J. Vesper, Critical Thinking In Root Cause Investigations: Are You Asking The Right Questions? Pharmaceutical Online.

编辑：识林-蓝杉

       文章来源： 识林

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